1、
问：参加西安市医保患者做特殊检查、特殊治疗包括哪些项目?
答： 1.CT和SPECT（单光子发射电子计算机扫描装置）;
2.核磁共振（MRI)
3.心脏彩色B超
4.经颅彩色多普勒血管检查（TCD)
5.电子胃镜
6.结肠镜
7.动态心电图
8.高压氧舱治疗
9.体外振碎石治疗泌尿系、胆道结石
10.体外射频治疗重度前列腺肥大
2、问：省门诊特殊慢性病包括那些病种？
答：根据陕西省社会保障局（陕社保发[2001]24号）第二条省直机关事业单位参保职工需长期
门诊治疗，医疗费用支出较大的特殊慢性病范围：
1.心、脑血管
疾病合并症
2.
高血压（二期以上，含二期）
3.
高血脂症
4.
糖尿病及其合并症
5.慢性阻塞性
肺病
6.恶性
肿瘤晚期
3、问：门诊特殊检查、特殊治疗如何报销？
答：凡参加西安市城镇职工基本医疗保险的职工，门诊需做的特殊检查、特殊治疗其费用个人负担30%，基金负担70%；凡参加省直机关事业单位职工基本医疗保险的，门诊需做单项检查、治疗项目费用超过150元以上的,其费用个人负担30%,财政负担70%。
4、问：使用医疗保险范围内的乙类药品的如何报销？
答：根据西安市劳动局市发（2002）93号文件规定，使用《国家基本医疗保险药品目录》中的
乙类药品及新增的乙类药品，先由参保个人自付10％费用，再按基本医疗保险的规定支付。
根据陕西省社会保障局陕社保发（2001）１２４号文件规定，从2001年６月1日起，使用“乙类
目录”中外商投资企业生产的药品，先由参保个人自付５％费用，再按基本医疗保险的规定支付；
“乙类目录”中的进口药，先由个人自付１０％，再按基本医疗保险的规定支付。
5、问：在门诊做透析和肾移植术后使用抗排斥药如何报销?
答：根据西安市劳动局市发（2001）175号文件规定，从2001年7月1日起，
肾衰竭患者和肾移植
患者术后用抗排斥药，由定点医疗机构填写《门诊特殊病种、特殊检查（治疗）项目审批表》
（101表）和《门诊特殊病种、特殊检查（治疗）项目明细表》（102表），经市医疗保险管理处审
批后，由职工个人负担10％，统筹基金负担90％。
根据陕西省社会保障局陕社保函字[２００１]９４号，肾衰竭患者在门诊透析、肾移植患者在门
诊用国产抗排斥药，由职工个人负担10％，统筹基金负担90％。
6、问：住院起付标准有何规定？
答：根据西安市劳动局市发（2001）174号文件规定，从2003年7月1日起，我市城镇职工基本医
疗保险起付标准为：
三级
医院 第一次住院：850元； 第二次住院：600元； 第三次住院：400元；
二级医院 第一次住院：600元； 第二次住院：400元； 第三次住院：314元
一级医院 第一次住院：471元； 第二次住院：314元； 第三次住院：236元
7、问：特殊诊疗项目包括哪些内容？
答：根据《西安市城镇职工基本医疗保险实施方案(西安市人民政府市政发[1999]138号)》中
《基本医疗保险诊疗项目和目录管理暂行办法》特殊诊疗项目包括以下主要内容：
（一）诊疗设备及医用材料类
1、应用X－射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向发射装置（γ-刀、χ－刀）、心脏及血管
造影χ线机（含数字减影设备）、核磁共振（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT）；
彩色多普勒仪、直线加速器等费用超过150元以上的大型医疗设备进行检查、治疗项目，其费用由
个人负担30％，统筹基金负担70％；但已有明确诊断，本人要重复检查的，其费用由本人负担。
2、体外震波碎石与高压氧舱治疗等费用高于常规治疗50％以上的治疗项目，其费用由个人负担
30％，统筹基金负担70％；常规治疗技术能够医治，但本人要求采用高新技术设备的，其治疗费用
由本人负担.
3、安装国产普及型人工器官（心脏瓣膜、人工晶体、人工喉和人工髋关节）、血管支架、购置
器官及材料的费用，由个人负担30％，统筹基金负担70％；施行人本器官、组织移植等手术的费
用，由个人负担30％，统筹基金负担70％。
（二）治疗项目类
1、血液透析、腹膜透析；
2、肾脏、心脏瓣膜、血管、
骨髓移植；
3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。
以上项目的治疗费用，由个人负担30％，统筹基金负担70％。
8、问：基本医疗保险不予支付费用的诊疗设备及医用材料有哪些？
答：（一）诊疗设备及医用材料类
1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪；
2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；
3、各种自用的保健、按摩、检查和诊疗器械：药枕、药垫、药泵、热敷袋等；各种牵带、各种
专用测治疗仪（器）、一次性导尿袋（器）、人工肛门袋；
4、除注射器、输液器、输血器、国产普通导管以外的一次性材料费以及省、市物价部门规定不
可单独收费的一次性医用材料。
（二）治疗项目类
1、各类器官或组织移植的器官或组织源；
2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植（如心、
肝、肺等器官移植）；
3、
近视眼矫形术、各种生理缺陷的手术、洁牙、镶牙、牙列不整矫形、色斑牙治疗、牙科烤
瓷；
4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性的治疗项目。
（三）其他不予支付的费用
1、各种
不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；
2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
（四）基本医疗保险不予支付的生活报务项目和报务设施费用,主要包括:
1、就（转）诊交通费、急救护车费、会诊交通费及担架费。
2、空调费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温费、损坏公物赔偿费、取暧费、中
药加工费（住院除外）。
3、陪护费、护理费、护工费、洗理费、离子发生费。
4、食费。
5、文娱活动费及其他特需生活服务费用。
（五）基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围：
⑴ 服务项目类：
1、 未列入《住院病种目录》及《特殊病种范围管理暂行规定》的疾病诊疗费用；
2、 挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费；
3、 非医嘱特级护理费、检查治疗加急费、点名手术费、优质优价费。
⑵ 病治疗项目类
1、 各种美容、健美项目以及非性整容、矩形手术等；
2、 各种减肥、增胖、增高项目等；
3、 各种健康体验、预测：指脉仪、经络诊断仪、微循环检查仪等费用；
4、 各种预防、保健性的诊疗项目：保健按摩费、药浴费、自动按摩床治疗费、药物蒸气室治疗
费、人体信息诊断仪检查费；
5、 各种医疗咨询、医疗鉴定、医学研究费、中风预测、健康预测、疾病预测、司 法鉴定费、劳
动鉴定费；
6、 戒烟、戒毒的费用；
7、打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故等的医疗费。
9、问：门诊就医用药有哪些规定？
答：（一）处方用药品种：
1、 每张西药处方限一至五个品种；
2、 每张中药处方限一至三个品种；
3、 肿瘤病人一次门诊限一至六个品种（包括稀释剂、辅助用药）
4、 一次门诊不同科别不得开相同药品。
（二）处方数：
1、 同一病人在一科门诊只限开一张处方；
2、 中西药同用或内服、自用药在一科门诊内同时处方，可以开二张处方，但品种总量限于六
种以内（其中中成药不得超过三个品种）。
（三）处方用量
1、 急诊处方用量：西药、中成药限一至三日用量；
2、 门诊常见病处方量：西药、中成药限一至五日用量，中药汤剂限一至七日用量；
3、 门诊慢性病处方量：西药、中成药、中药汤剂限十日用量；
4、 严重并发症但需要长期连续报用同一类药物的慢性病（如糖尿病、高血压、
心脏病等）限
15天西药用量。
（四）处方有效期：
急诊处方当日有效，门诊处方三日内有效。
(五)处方用药范围：
1、医生每次门诊不得开与本次病情无关的药品
2、药品范围按国家和省上的《基本医疗保险药品目录》执行。未列入该范围内的药品一律为自
费药品.
10、问：住院用药有哪些规定？
答:（一） 职工住院期间，医生不得开处与诊断和检查结果无关的药品，必须使用《基本医疗保险药品目录》范围内的药品。
（二） 职工出院带药规定
1、 带药范围就符合《基本医疗保险药品目录》的规定，并不得超出诊断范围；
2、 带药限量为十五天，肿瘤
化疗病人出院带药限量为三十天；
3、 带药品种：一般病人限于五个品种内；患多种疾病或肿瘤病人不得超过六个品种；不得使用
三种以上（含三种）同类药品。
12、问：参保人员住院应办哪些手续？
答：由于病情需要，参保患者需住院治疗时，由门诊医生开具的住院证，参保患者凭住院证及
基本医疗保险有效证件（含医保证、异地就诊介绍信等）到院医疗保险中心（医保办）办理审核登
记等相关手续。根据西安市劳动局市劳办发（2000）142号《参加基本医疗保险人员住院治疗实行
登记制度的通知》，凡门诊诊断符合我市《基本医疗保险住院病种目录》且需入院治疗的或门诊紧
急抢救危重疾病的参保患者，应持诊断证明和住院证到医院医疗保险办公室进行审核备案。由于参
保人员原因未办理住院审核备案及未及时登记报告造成本人住院医疗费用未在医院挂帐的，后果由
本人负责，统筹基金不予报销。
二、参保患者门诊就诊程序
1、 参保患者持本人有效基本医疗保险证件及专用病历、卡到挂号室挂号；
2、参保人员持挂号单及基本医疗保险证件、专用病历、卡到相关科室就诊；
3、医生根据患者病情合理诊治, 根据病情需要开具检查单或双联处方，并按要求在《职工医疗保
险证》上如实做好各项记录。
4、门诊诊治时,必须做特殊检查、治疗(费用在150元以上)的,须到院医疗保险中心审核并署意见后方可进行检查、治疗（外地参保患者就诊一般不需审核）；
5、患者持检查单或处方到收费处交费（当地参保患者需到医保专用窗口交费），然后到相关检
查科室检查或到药房取药。
三、参保患者门诊就诊步骤:
挂号→审核→就诊→划价→交费→检查→取药
我 院 医 疗 保 险 工 作 概 况
为了进一步贯彻落实国家基本医疗保险制度，按照陕社保发[2001]19号《关于进一步加强定点医
疗保险机构建设的通知》等文件要求，和院成立了医疗保险改革领导小组。
领导班子成员：
主任：李旭 副主任：薛武军
成员：（按姓氏笔画排列）
马辛格 车文芳 王文育 孙晓勉 李正仪 杨 岚 张树林 李 琴
苟文丽 孟宪民 姬宏苇 党诚学 都珍玲 梁星原 梁景仁
医疗保险管理中心（医保办）人员构成
为搞好职工基本医疗保险工作，确保基本医疗保险工作在我院正常进行。我院自2000年成立了职
工基本医疗保险管理中心（医保办），现由9名工作人员组成，其中：副高职称以上4人，中级职称4名。
具体业务分工如下：
主管1名，主要负责医疗保险管理中心工作，负责协调有关医疗保险工作各项事宜；负责监督、检
查、落实本院各业务科室对医疗保险各项政策规定的执行情况：协调医院与医疗保险经办机构之间的业
务联系；协调医院内部各业务科室涉及医疗保险方面的配合和业务衔接；调解医务人员与参保人员之间
的纠纷。
教授2名，主要负责审核参保患者门诊检查、治疗的合理性；指导检查并审核门诊各科室按规定使
用专用处方，特检、特治、特病审批珍，特检、特治、特病收费明细表；审核参保患者住院治疗是否符
合基本医疗保险规定的住院病种目录要求。
药剂师1名，主要负责审核参保患者就诊用药是否符合基本医疗保险用药目录。
护士1名，主要负责参保患者入、出院登记，审核参保患者人、卡、证是否相符；检查、审核参保
患者出院明细卡、医患协议书填写是否规范。
财会人员2名，主要负责参保患者门诊、住院的医疗费用按医保政策收费、记账、结账，并按规定
报送的的相关财务报表，及时与经办机构办理财务结算。
统计1名，负责外地参保患者的出院资料审核，按规定向医疗保险经办机构上报参保患者住院情况
及有关材料。
微机管理员1名。
我院医保办（基本医疗保险管理中心）的主要职责
1、认真执行和积极宣传基本医疗保险政策、规章和制度;
2、领导、组织本单位职工贯彻落实职工基本医疗保险的各项规定，制定本单位的管理办法;
3、监督、检查本单位职工对基本医疗保险政策，规章制度的执行情况，审核住院患者的人、证、卡是
否符合规定;
4、接受当地医疗保险经办机构的指导，监督和检查协调处理职工基本医疗保险中的各种问题;
5、指定专（兼）职人员向当地医疗保险经办机构定期报送职工基本医疗保险执行情况统计表。
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