南
京
市
鼓
楼
医
院

南京大学医学院附属鼓楼医院

出 院 记 录

姓名:
张向望
科别:
肿瘤科
病区:
210
床号:
15
住院号: 4258274

姓名: 张向望
性别: 男
年龄: 35岁
婚姻: 已婚
职业:
工人

入院诊断: 1、左下肺占位,性质待定.①左下肺癌? ②肺结核? 2、慢性乙型肝炎
入院日期 2007-02-03

手术名称: B 超引导下经皮胸腔穿刺抽液术
手术日期 2007-02-07

出院诊断: 1、左下肺癌cT4NxM1IV期 (肺内); 2、慢性乙型肝炎


出院日期 2007-02-12


在院情况(简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果、住院经过)
患者因咳嗽、咳痰、痰中带血一月余入院治疗.患者一月前因受凉,出现咳嗽,咳白色稀痰,痰中带血,时有暗紫色血块,胸闷气喘,无发热畏寒、无盗汗消瘦、无胸腹疼痛等,自服止咳药(具体不详),未见好转.2007-01-04就诊于江西省宜春市第二人民医院,查胸部CT平扫示:左下侧支气管开口处实质性肿块,考虑为中央型肺癌可能性大:左肺多发性结介.考虑为转移灶;左侧胸膜增厚,少量胸膜积液.予止咳化痰抗炎等治疗,未见明显好转.2007-01-16来我科诊治,查血CEA 228.0ng/ml↑,CA125 221.0U/mL↑,NSE7.69ng/ml,CYF211 2.46ng/ml,痰脱落细胞学未找到癌细胞;痰找抗酸杆菌(-);肝炎全套示;HbsAg(+),HbeAb(+).乙肝病毒DNA定量示; 2.03×103copy/ml.胸部CT平扫加增强示:左下肺门占位(直径32mm)伴左下肺阻塞性肺炎,左上肺结节影,考虑肺内转移可能,左侧胸腔积液.上腹部CT示:上腹部平扫+增强未见明确异常;左下肺感染;左侧胸腔积液伴左下肺膨胀不全.头颅MR示:未见明显异常.纤支镜检查示镜检诊断)左下叶基底段各开口变小,但增生的粘膜组织与正常粘膜相似;(病理诊断)左下肺基底段活检示少量支气管组织示慢性炎,刷片未查见恶性细胞.左肺肿块穿刺活检示:支气管粘膜组织慢性炎周围组织肺泡间隔略增宽、血管增生、扩张、充血和出血;(左肺穿刺涂片):未查见癌细胞.予保肝降酶、抗感染、止咳化痰止血、中药抗肿瘤治疗,症状有所缓解.为求进一步诊治,收住我科.病程中无盗汗消瘦、无发热畏寒、无胸腹疼痛、无恶心呕吐等不适.
患者入院后偶有咳嗽,咳白色稀痰,胸闷.无发热畏寒、无盗汗消瘦、无胸痛咯血等不适主诉,饮食、睡眠可,大小便正常.查体: 浅表淋巴结未触及明显肿大,双肺呼吸音清,两肺未闻及明显干、湿啰音。查痰脱落细胞学检查示；找到个别核异性细胞。2007-02-07
行B超引导下经皮胸腔穿刺抽液术，抽出血性胸水100ml,胸水脱落细胞学示；找到癌细胞。胸水生化；LDH 484U/L，TP 50.6g/L,ALB 33.2g/L,ADA 16.7U/L.胸水找抗酸杆菌阴性。予甘利欣，凯系莱保肝降酶，沐舒坦，按络血化痰止血，中药艾迪抗肿瘤治疗。拟行以全身化疗为主的抗肿瘤综合治疗，患者及家属考虑经济原因要求回当地治疗，经请示上级医师，予自动出院。


出院情况（治愈，好转，未愈，未治，转院，自动出院）
伤口愈合：--

患者一般情况可，无恶心，呕吐，无腹痛，腹泻，无胸痛，咯血等明显不适主诉，饮食，睡眠尚可，大小便如常。查体：浅表淋巴结未及明显肿大，心肺腹（-）。


出院医嘱：
1、
注意休息、保暖，避免受凉，调试情志，祝你身体健康！

2、
转科医院行抗肿瘤治疗：
3、
我科门诊随诊。

主治医师：胡文静
管床医师：张国铎

你好，现在诊断应该还是明确的，能不能手术主要是根据肺癌的生物学特点及有无远处转移及机体情况决定。非小细胞癌早期患者还是以手术治疗为主的。