您的疑问：这个要是没有的话，下面可以不填了！

年龄：          配偶年龄：     同居与否：   性生活频率：  /周

结婚年限：             夫妻感情：

未避孕时间（努力怀孕的时间）：

配偶孕育情况：（如：03年7月怀孕40天自然流产，05年3月怀孕45天左右自然流产）   

工作性质：（主要是看有无化学药剂、放射线等接触）

夫妇双方父母及祖父母有无近亲：有/无

有无排尿相关症状：如尿频、夜尿较多、尿急等。

有无性功能方面症状：如性欲下降、勃起硬度不足、无法插入等。

有无其他伴随症状：如胆小、易惊、心慌、怕冷等

其他疾病病史：如重症肝炎、慢性肾炎等。没有就不写！

体格检查结果：如果您已在当地医院就诊，请告知就诊时医生为您查体时有无异常发现。常见的有睾丸偏小、质地偏软，附睾压痛，等

化验、检查结果：
     ①精液常规检查结果：重要的参数一定要有，禁欲天数，精液量，液化，PH值，密度，A级，B级，C级所占百分比。有畸形率更佳。其他结果因参考意义不大，请不要列出，如有需要，我会要求您提供！

     ②精浆生化：如α糖苷酶等。请附检测医院的参考值，各个医院的参考会不一样。

     ③激素检查：有的话就写出来，并附上参考值。

     ④免疫：主要是精浆抗精子抗体。

     ⑤染色体、Y染色体微缺失（生精基因）等：有的话就写出来，这个就不需要写参考值了。

曾服药物：

服药后情况：

有无手术治疗经过及其后情况：

其他情况：

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