保守治疗无效的肛裂，我倾向于手术治疗。从网上找了一篇专业的学术文章，供楼主参考。
肛 裂 的 治 疗
广西医科大学一附院大肠肛门病外科 (南宁 530021) 梁君林X
肛裂(anal fissure) 是肛管皮肤裂伤后形成的小溃疡,其方向与肛管纵轴平行,长约015～110 cm ,呈梭形或椭圆形,可以发生于任何年龄,但最多见于青壮年,且男女发病无差别。肛裂绝大多数位于肛管的后正中线上,也可位于前正中线上。肛前裂多见于女性,但不超过10 % ,而男性肛裂中仅1 %属于肛前裂。肛裂位于肛管侧方时要注意有无Crohn 病、溃疡性结
肠炎、结核等的可能。肛裂的病因和发病机制尚未完全明确。一般认为大便时肛管损伤是一个重要起因,可由
便秘或
腹泻引起。传统观点认为便秘时粪便反复损伤肛管,是引起肛裂的原因。但一些研究发现,发生肛裂前有便秘病史者仅占25 %。目前流行的理论认为,高括约肌张力诱发肛管后中线供血不良是慢性肛裂的病因,肛裂的本质是缺血性溃疡。
1 肛裂的临床表现
肛裂的典型临床表现是
疼痛、便秘和便血。肛裂的疼痛剧烈,有典型的周期性。排便时由于肛裂部位神经末梢的刺激而发生刀割样疼痛,便后数分钟可缓解。但随后由于肛门括约肌的收缩痉挛,再次发生便后剧痛,可长达半小时至数小时。病人因害怕疼痛而不愿排便,结果造成便秘,粪便更干更硬,排便时进一步加重肛裂,造成恶性循环,使肛裂难以愈合。肛裂的便血为排便时滴血或便后粪便表面或便纸上有血,为鲜红色,量不大。肛裂反复不愈合即成为慢性肛裂。肛门检查可发现典型的肛裂三联征:界限清楚、局限的肛管溃疡、肥大肛乳头和前哨痔。慢性肛裂由于长期慢性炎症刺激,瘢痕大量增生,可发生肛管狭窄,造成排便困难。
2 肛裂的治疗
急性肛裂多可自愈,急性肛裂或初发的肛裂可采用坐浴和润便的方法治疗;慢性肛裂可用坐浴、润便和扩肛的方法;经久不愈、非手术治疗无效且症状较重者可采用手术治疗。
2. 1 一般保守治疗 主要用于新的、浅的、病程短的肛裂,病人便后痛的时间不长,无明显的肛裂三联征形成,无肛管狭窄的表现。①增加多纤维食物摄入,保持大便通畅改变大便习惯,以纠正便秘; ②应用容积性泻药,使大便松软、润滑; ③排便后用1∶5 000 高锰酸钾温水坐浴,保持局部清洁。
2. 2 药物治疗 过去10 余年,为了避免手术可能引起的肛门失禁,一些药物被应用于肛裂的治疗。这些药物局部应用能降低肛管静息压,相当于“化学性括约肌切开术”: ①硝酸甘油油膏:局部应用三硝酸甘油渗入组织代谢后提供外源性一氧化氮(NO) ,降低肛门内括约肌张力。慢性肛裂局部应用2 %三硝酸甘油软膏治愈率达70 %。②钙离子通道阻滞剂:局部应用0. 2 %硝苯吡啶(Nifedipine) 凝胶治疗肛裂比硝酸甘油更有效,副作用更少,但复发率相似。有报道局部应用地尔硫卓(Diltiazem) 凝胶慢性肛裂治愈率可达70 % ,且可治愈50 %硝酸甘油耐药病例。③肉毒杆菌毒素:Jost 和Schimrigk最先报道了将肉毒杆菌毒素注入肛管括约肌作为肛裂治疗的一种新方法。小剂量肉毒杆菌毒素有弱化内括约肌张力的作用,暂时降低肛管静息压,并持续2～3 月,治愈率达70 %～80 % ,复发率约为20 %。最常见的副反应是一过性肛门失禁,排气失禁约10 % ,排便失禁约5 %。费用昂贵、注射时的疼痛限制了其广泛应用。
2. 3 外科治疗
2. 3. 1 肛管扩张(括约肌扩张) 适用于急性或慢性肛裂不并发乳头肥大及前哨痔者、有括约肌痉挛的病人。病人侧卧位。局麻后首先向肛门内轻轻插入一手食指,再缓缓插入另一手食指,将肛管扩开。再轻柔地依次插入两手的中指,逐渐增大手指扩张的力量,持续4～5min。此法的优点是操作简单,不需要特殊器械,缓解肛裂症状迅速有效;其缺点是扩张力度不易把握,可并发出血、
肛周脓肿、痔脱出及短时间大便失禁,且复发率较高。因为存在大便失禁问题,有学者建议此法只用于年轻人,而禁用于60 岁以上病人。在大多数医疗中心,肛管扩张已被肛管内括约肌切断术所取代。
2. 3. 2 手术治疗
肛裂手术治疗的指征一般为: ①病程长的慢性肛裂、已有肛门溃疡形成,便后剧痛持续1h 以上,非手术方法难以治愈; ②已有明显的肛裂三联征,已有肛门瘢痕狭窄,合并有内痔、混合痔; ③肛裂合并肛瘘形成。肛裂的手术方式主要有以下几种:
2. 3. 2. 1 肛管内括约肌切断术 肛门内括约肌为直肠环肌末端的肥大部分,属环形的不随意肌。位于肛门直肠环上缘至肛缘上方0. 5 cm 内外括约肌肌间沟处,长约215～315 cm ,厚约4～7 mm。它的痉挛收缩是引起肛裂疼痛的主要原因。肛门内括约肌切断后,可解除括约肌痉挛,恢复肛管正常伸展性,使排便顺畅,阻断肛裂的恶性循环,促使肛裂溃疡愈合。内括约肌切断术主要有以下2 种: ①后位内括约肌切断术:截石位或俯卧位,在局麻或全麻下,显示后正中肛裂,直接经肛裂切断内括约肌下缘,长约115 cm,有时也切开外括约肌下部,以利引流。伤口开放,自行愈合。传统的内括约肌切断术在后中线上进行。尽管这种方法可以治愈肛裂,但此法伤口
愈合缓慢,常伴有“钥匙孔”并发症,造成沟状瘢痕化,影响肛门功能。对老年人肛门松弛者,合并直肠脱垂和肛门功能不良者,不宜行此手术。②侧方内括约肌切断术:内括约肌切断一般选在侧方9 点或3 点处。内括约肌切断一般自肌间沟至齿状线约切断1P2 ,若再向齿状线以上切断过多,一则容易损伤内痔静脉丛造成出血,另外还增加了术后肛门失禁的机会。但内括约肌应切多长存在争议,切少了,会导致治疗失败;切多了,会引起肛门失禁。最近有行内括约肌全长切断的报道,认为此法安全有效,治愈率高。侧方内括约肌切断术有闭合式和开放式两种术式,开放式应用较多。手术可在局部
麻醉、骶尾麻醉或硬膜外麻醉下进行。闭合式:Goligher 法是在肛管侧方将小尖刀自内外括约肌肌间沟处刺入,向上达齿状线水平。然后自外向内切断肛门内括约肌,避免穿透肛管皮肤。Notaras 法是以尖刀自肌间沟刺入肛管上皮与肛门内括约肌之间,向上达齿状线水平。然后自内向外仔细切断肛门内括约肌,注意勿伤及肛门外括约肌,退出尖刀后用手指按压局部,切断处有明显的台阶感。闭合式优点是避免了开放性伤口,减轻痛苦,伤口愈合快。其缺点是切断肌肉不够完全,术后易出血。因此该手术适合于有经验的医生。开放式:首先以手指触诊肛管侧方确认肛门内外括约肌肌间沟,确认环状的内括约肌的轮廓。在侧方内括约肌下缘作一小的放射状切口,也可采用肛缘外弧形切口。提起切口的内缘,在肛管皮下
与内括约肌之间用止血钳仔细剥离,显出微白色的内括约肌纤维。用弯钳自下向上夹住内括约肌,切断内括约肌,向上达齿状线水平。压迫止血后,再插入手指,确诊内括约肌已无紧张,肛管伸展性良好,可松松放入两指。切口开放不缝合,创面术后一两周即可愈合,也可用吸收线缝合。该法优点是手术在直视下进行,切断肌肉完全,止血彻底,并能取组织做活检,证实切断组织是否为内括约肌。内括约肌切断术长期效果两大问题:肛门失禁肛裂复发或延时愈合。肛门失禁少见,但粪便弄脏内裤和不能节制排气并不少见,女性更突出,对有产科损伤的女
性病人应谨慎选择该术式。术后复发率通常低于3 % ,未愈合率为1 %～4 %。
2. 3. 2. 2 肛裂切除术 主要用于有典型肛裂三联征的慢性肛裂,但肛门狭窄尚不十分严重者。沿肛裂周围作梭形切口,将肛门溃疡连同前哨痔、肥大肛乳头一并切除,清除所有不健康的瘢痕组织,创面敞开引流。一般不在后方切断的肛门内括约肌,必要时可加行侧方皮下内括约肌切断术。此手术切除彻底,缺点是创面较大,伤口愈合较慢,肛门脓肿、肛门狭窄和肛门失禁发生率高。
2. 3. 2. 3 肛管移动皮瓣成形术。即肛裂切除术后,通过移动肛周皮肤来覆盖肛管缺损,来恢复肛管的容量和伸展性。主要用于顽固性慢性肛裂,肛门溃疡高度瘢痕增生经久不愈,肛管高度狭窄、伸展性差,有时甚至不能插入小指。首先切开肛管狭窄部分。沿肛管后方正中自肛缘向齿状线切开肛裂溃疡的中部,边切开边以拉钩向两侧牵拉以扩张肛管。仔细切除肛裂溃疡底部附着于内括约肌上的瘢痕,显露出微白色的内括约肌纤维。自下而上切断肛门内括约肌,向上达齿状线水平。注意不要切太深,以免伤及肛门外括约肌。外括约肌为肉红色,要注意辨认。向上切断一般不要超过齿状线,只切断内括约肌的1P3～1P2 ,切断过多易发生术后肛门失禁。切开后肛管内应能插入两指,肛管直径约4 cm 左右。接着切除肛裂。切除前哨痔及肛缘的皮赘。彻底切除肛门溃疡的所有坚硬的瘢痕组织。溃疡底部的瘢痕组织也要仔细清除,直至露出柔软的内括约肌组织。切除肥大的肛乳头,显出一个平软的创面,以电凝仔细止血。最后行皮瓣的转移。距创面下缘110～115 cm 与创缘平行作一个U 字形切口,U 形的两直边与创面下缘的两端相连。注意只切开表皮与部分真皮,勿切入皮下脂肪,以免术后瘢痕过度增生。以锐刀将U 字形皮瓣的四周作减张剥离,使皮瓣较易滑入肛门内完全覆盖肛裂创面。然后用吸收时限较长的可吸收线将皮瓣全层间断缝合于直肠黏膜和肛门内括约肌上。其它类似的术式有V2Y皮瓣肛管成形术、房式滑行皮瓣肛管成形术。肛管移动皮瓣成形术由于一期覆盖了肛裂切除后的创面,术后疼痛轻,治愈快,复发少,并发症也较少,但偶有术后肛门失禁发生。如何评价和选择肛裂治疗方法呢? 2004 年美国结直肠外科学会在循证医学基础上,提出肛裂治疗的临床指引:肛裂的治疗应该尽量明确肛裂发生的个体诱因(如腹泻或便秘) ,并适当处理,否则治疗后复发率高。一般保守治疗安全、副作用少,通常应作为肛裂治疗的第一步。可以适当局部应用硝酸甘油,但其治愈率稍高于安慰剂。钙离子通道阻滞剂副作用发生率比硝酸甘油低,尚无足够证据说明钙离子通道阻滞剂治愈肛裂优于安慰剂。保守治疗失败后,可局部注射肉毒杆菌毒素,其治愈肛裂优于安慰剂。侧方内括约肌切断术是难治性肛裂外科治疗的首选手术方式。开放式和闭合式内括约肌切断术结果相似。保守治疗失败后,可不经过药物治疗
就采用手术治疗,但必须告知病人可能发生的并发症。
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